— Вам часто приходится делать операции?
— Почти каждый день. Так получилось, что у меня сегодня было три больших операции. Это не норма, обычно всё-таки поменьше. И, естественно, я устала и вся из себя недовольная, что вчера ни одной, а сегодня три. Но это моя работа — я ее люблю и стараюсь делать ее хорошо.

— Что вы чувствуете в операционной?
— Вот вы любите что-то делать руками? Кроме шуток, хирургия — это как наркотик.
Если у меня один день нет операций, это хорошо. Я могу посидеть что-то пописать, потому что я научный сотрудник и много занимаюсь наукой: мы анализируем и обобщаем результаты сотен наших операций и с молекулярными биологами сотрудничаем, — например, изучаем особенности клеток рака почек.
Но если два дня нет операций, у меня начинается депрессия. Я понимаю, что я никому не нужна, что жизнь идет мимо, а я сегодня еще не была в операционной. Очень у многих хирургов этот момент есть. Когда много операций, тяжело, но когда пауза — всё, жизнь кончена, всё пропало, нужно срочно идти в операционную, чтобы получить этот драйв.
Знаете, чем онколог-хирург отличается от химиотерапевта? Химиотерапевт назначил терапию и потом 3 месяца ждет результатов. А мы видим немедленный результат. Ты сделал хорошую операцию и точно знаешь, что убрал опухоль. Ничто не приносит такого драйва, как сделать что-то своими руками и увидеть, что ты принес пользу, — это состояние ни с чем не сравнить.
В общем, нескучно: работа очень разнообразная. Мне даже сложно говорить «я работаю врачом», ведь научные исследования — тоже важная часть работы.

— Почему вы занялись именно урологической онкологической хирургией?
— Это случайно получилось. В отличие от однокурсников, которые все с первого курса точно знали, что они будут кардиохирургами, я не знала, кем хочу быть, и страшно переживала по этому поводу. Я просто училась и училась. В первые 3 года в мединституте проходят предметы, скажем так, для общего развития: биология, химия, латынь, анатомия и т. д. А с четвертого курса начинают студенты ходить по кафедрам и изучать разные группы заболеваний. Урология была первой кафедрой, на которую я попала, и там настолько ярко было поставлено обучение, что меня просто очаровала эта специальность. Когда я закончила институт, мест в ординатуре не было, и меня взяли в онкологический центр. Сначала я была просто в ужасе: я хотела заниматься всякими тонкостями, а в онкологии тогда были сплошные операции с удалением органов. Но в отделении, в которое я пришла, была очень мощная хирургическая школа — не увлечься такой хирургией было невозможно.

— На что сейчас способна онкологическая хирургия?
— Онкологическая хирургия сейчас на пике своего развития. Благодаря улучшению диагностики мы столкнулись с резким возрастанием частоты выявления локализованных опухолей и научились очень аккуратно убирать маленькие опухолюшки. Поэтому сейчас в онкологии отмечается ярко выраженная тенденция к использованию органосохраняющих методов лечения, методов лечения с сохранением функций органа. Это и опухоли почек, желудка, легких, опухоли костей, выполняются даже фантастические операции на позвоночнике с сохранением функций позвоночного столба, когда пациента привозят на каталке, потому что у него не шевелятся ноги, а после операции он встает, словно Лазарь, — восстанавливаются функции и нижних конечностей, и тазовых органов. Это чрезвычайно важная по влиянию на качество жизни пациентов тенденция.

— А роботы вам ассистировали во время операций?
— Да, например, во время простатэктомии у больных раком предстательной железы или при резекции почки при раке почки. Сейчас многие пациенты приходят и говорят: «Я хочу только на роботе оперироваться, потому что роботы — это наше всё». Но на самом деле всё равно оперирует хирург, причем опухоль может правильно удалить только особый хирург-онколог.

— Как хирург делит работу с роботом?
— Вы можете есть кашу рукой, можете ложкой, можете палочками — это просто способы доставки пищи в рот. То же касается и способов операции. Мы можем сделать большой разрез, держать инструмент в руках и глядеть в рану. Это открытая хирургия. Мы можем сделать проколы в теле, ввести камеру и инструмент в эту полость и, глядя в монитор, выполнить операцию эндоскопически.
А можно сесть за консоль управления роботом — тогда камеру и инструменты будет держать робот. У рук хирурга есть ограничения по углу наклона, а у робота рабочие лапки, в которых инструменты поворачиваются под любым углом, а значит, мы имеем очень большую свободу маневра и можем выполнять очень сложные манипуляции. И еще один важный нюанс — при этом видно такие нервики и сосудики, которые при открытой хирургии приходится обходить вслепую. Это просто космос!

— Какие еще методы есть на вооружении у современной онкологии?
— Онкология начиналась с хирургии. Потому что самое простое, что можно сделать, — механически удалить злокачественную опухоль. Но убрать полностью опухоль можно, только когда она удаляема и когда она одна. Ну максимум две. В остальных случаях попытки радикального хирургического лечения могут быть приравнены к пытке: трудно избавить собаку от блох путем отлова каждой конкретной блохи.
Необходимо системное воздействие, которое подавит все опухолевые клетки. Эта идея и задала направление развития лекарственной терапии в онкологии, или химиотерапии. Она стремится подобрать препараты, уничтожающие только быстрорастущие клетки. Химиотерапия по-прежнему активно используется и помогает нашим пациентам, но всё-таки она воздействует слишком широким фронтом: уничтожаются не только опухолевые клетки, но и клетки костного мозга, клетки волосяных фолликулов и т. д.
Поэтому начали искать иные способы системного воздействия на опухоль. Обнаружили, что некоторые опухоли зависят от гормонального профиля пациента. Самые яркие примеры — рак молочной железы и рак простаты. Для их лечения была разработана гормонотерапия. Затем открылся новый пласт. Было выявлено, что на поверхности опухолевых клеток вырабатываются определенные белки, — если их «выключить», клетки опухоли перестанут расти и размножаться. Так была разработана таргетная терапия.

— Что это за белки?
— Это молекулы, которые отвечают на сигналы, которые прислали другие клетки. Они отвечают, например, на ангиогенный сигнал, который включает в клетке гены, способствующие развитию новых сосудов. В нормальном организме этот сигнал используется для того, чтобы развивались новые сосуды в ткани, которая находится в состоянии дефицита кислорода, ишемии. А в опухоли имитируются эти условия ишемии, хотя ее там нет. Но сигнал передается, и в опухолевой ткани развивается огромное количество сосудов, которые доставляют питательные вещества и кислород к опухолевым клеткам, а те начинают расти и размножаться. Опухолевая клетка отличается от нормальной не только темпами роста и склонностью к размножению — еще она обладает меньшей сцепкой с окружающими клетками. Поэтому опухолевые клетки легко отрываются, а дальше распространяются по организму по кровеносным и лимфатическим сосудам — начинается метастазирование.
Но если найти сигнальные молекулы, запустившие рост опухоли, или рецепторы на поверхности клеток, с которыми они соединяются, это может подсказать, какая молекула способна остановить рост и размножение опухолевых клеток. Чтобы подавить ангиогенные сигналы, ведущие к росту сосудов, разработали молекулы, которые «выключают» рецепторы на поверхности клеток, способные реагировать на этот тип сигнальных молекул. Препараты этой группы, антиангиогенные препараты, используются при очень большом спектре злокачественных опухолей. А кроме антиангиогенной терапии, есть и другие группы эффективных таргетных препаратов.

— Из-за чего всё начинается, как возникает рак?
— Все виды рака можно разделить на две категории. Первая категория — это спорадические виды рака, когда генетическая поломка происходит в клетке, которая исходно имеет нормальную структуру гена. Таких пациентов гораздо больше. В каждой нашей клетке ежедневно происходят генетические поломки, которые исправляются специальными системами, предназначенными для распознания этих поломок и восстановления нормальной структуры ДНК. Но если происходит генетическая поломка, которую организм не смог починить, начинают продуцироваться патологические опухолевые белки.
А вторая категория — наследственные виды рака, когда мутация, то есть поломка в определенном гене, передается по наследству, как было у Анджелины Джоли. История о том, как она удалила молочные железы, чтобы избежать наследственного рака, облетела весь мир. Риск развития злокачественных опухолей у таких пациентов действительно очень высок. Эти больные нуждаются не просто в лечении, но в тщательном наблюдении, как и их дети, для того чтобы не пропустить злокачественных опухолей. Это целое направление — онкологическая генетика.

— Правильно ли поступила Джоли?
— Можно сделать профилактическую операцию и дальше спать спокойно. А можно жить, зная, что у тебя точно будет рак, постоянно бегать на обследования. Динамическое наблюдение — это чудовищная психологическая нагрузка, её мало кто выдерживает.
Тяжело сидеть на бомбе и знать, что рано или поздно — в любой момент — она взорвется. Я думаю, что в случае с Анджелиной Джоли это была именно такая история. Сейчас и в нашей стране многие пациенты с аналогичной мутацией подвергаются профилактическим мастэктомиям, профилактическим овариэктомиям, выбирают операцию вместо постоянного наблюдения у онколога.

— А саму генетическую поломку пока не получается исправлять?
— Пока нам далеко до генной терапии, как до Луны. Зато сейчас развитие лекарственной онкологии происходит настолько быстро! Я работаю онкоурологом 26 лет. И в течение двадцати из них рак простаты лечили одинаково — кастрационной терапией. А за последние 6 лет появилось шесть новых препаратов, и не просто новых, а относящихся к четырем новым фармакологическим группам. И это только при раке простаты.
С разработкой новых противоопухолевых препаратов связана одна из недавних нобелевских премий. Опухолевые клетки продолжают мутировать, меняя свойства опухоли. Когда эту последовательность мутаций начали изучать, оказалось, что проблема не только в самих опухолевых клетках, но и в нашей иммунной системе: чем больше мутаций в опухоли, тем менее активно ей противодействует иммунная система. Но почему?
Оказалось, клетки опухоли, мутируя, начинают приспосабливаться к иммунному ответу. У лимфоцитов есть система распознавания «свой-чужой», чтобы уничтожать опухолевые клетки, а не друг друга. Лимфоцит, как собака, обнюхивает каждую встречную клетку, сравнивая с образцом, выданным ему системой распознавания — молекулой-антигеном. Он, как ищейка, идет по следу и, если найдет на повстречавшейся ему клетке такую же молекулу, убьет эту клетку.
Так вот, обнаружилось, что по мере накопления мутаций опухолевые клетки вырабатывают белки, ломающие эту систему. Когда нарушается механизм передачи молекулы-образца, которая является признаком опухоли, наша ищейка не может никого найти, потому что ей антиген не представили.
В 2018 году за открытие этого механизма иммунологи Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзё получили нобелевскую премию. Считаю, что здесь даже нобелевки мало, — нужно просто памятник ставить этим людям! Благодаря им были разработаны универсальные препараты, восстанавливающие иммунный ответ, которые оказались эффективны при огромном количестве злокачественных опухолей. Это принципиально новое направление онкологии — третий большой прорыв в лечении рака после химиотерапии и таргетных препаратов.

— Для меня рак — что-то такое, о чём страшно даже думать…
— Злокачественная опухоль — не смертельный приговор, а болезнь, с которой можно и нужно бороться. Прогноз определяется многими признаками, но прежде всего — стадией заболевания. Поэтому совершенствование методов диагностики и повышение самосознания людей в отношении своего здоровья очень изменили статистику злокачественных новообразований. Например, для рака простаты в России плохая статистика: метастазы на момент постановки диагноза имеют почти 18 % пациентов, а в Евросоюзе — только 5 %. Но и у нас, получается, уже почти 80 % больных при постановке диагноза имеют только первичную опухоль, которую можно излечить полностью.

— То есть можно полностью избавиться от рака?
— Полностью. Естественно, при этом любая злокачественная опухоль автоматически приравнивается онкологами к хроническому заболеванию, и даже если у человека 10 лет нет проявлений опухолевого процесса, он находится под диспансерным наблюдением, потому что мы всегда имеем в виду, что может развиться рецидив. Тем не менее локализованные формы злокачественных опухолей, как правило, излечиваются хирургическим или комбинированными методами лечения.
И, конечно, надо рассказать о лучевой терапии — я перехожу к рассказу о ней только сейчас из-за профессиональной деформации личности, ведь я хирург. Это очень «аппарат-зависимая» специальность, и сейчас разработаны аппараты, работающие с совершенно космической точностью, с лучом которых не может сравниться скальпель хирурга, если он не работает в операционном микроскопе. А у людей такое представление о лучевой терапии, что гиперболоидом инженера Гарина прожигают дырку в теле приблизительно там, где опухоль, а потом всё, что осталось от тела, отправляют доживать.

— Как, кстати, делают, чтобы дырки не было?
— С помощью специальной системы наведения луч фокусируется в определенном месте, не задевая кожу, мышцы и окружающие органы. Всё это позволяет очень точно облучить именно нужную зону и без скальпеля полностью уничтожить злокачественную опухоль. Многие пациенты получают вместе с курсом лучевой терапии лекарственные препараты, которые ухудшают условия жизни опухолевых клеток, и лучевая терапия еще эффективней работает.
Появились такие фантастические методы лучевой терапии, как стереотаксическая радиохирургия, которая позволяет нейрохирургам удалять опухоли в мозге, даже в областях, где в принципе невозможно работать скальпелем, — например, в стволе мозга, рядом с центрами, управляющими дыханием и сердцебиением.
Лет 20 назад я защищала кандидатскую про лечение рака с метастазами в головном мозге и очень хорошо помню, что пациенты, не получавшие лечение, жили 3 месяца, а пациенты, получавшие лучевую терапию на весь головной мозг, — последствия можете себе представить сами, — жили 6 месяцев. А пациенты, которых оперировали, — о чудо, жили 12 месяцев. Вот такие были результаты.
А сейчас пациенты, прошедшие стереотаксическую лучевую терапию метастазов в головном мозге, живут годами, потому что у них ничего не повреждено, помимо зоны метастаза. Сейчас метастазы в головном мозге — очень серьезная проблема, но больше не смертельный приговор.

— Получается, локализованные формы рака чаще всего можно вылечить, а при раке с метастазами — на годы продлить жизнь?
— Конечно, опухоль опухоли рознь. Если говорить о моей специальности, рак предстательной железы — это одна из самых распространенных злокачественных опухолей у мужчин. Больные раком предстательной железы, которые на этапе первичного диагноза уже имеют метастазы, начинают получать системную лекарственную терапию — это позволяет на первой линии лечения прожить 2–3 года. Затем болезнь выкручивается и придумывает способы защиты от этой терапии. Следующая линия терапии дает нам еще год-полтора, потом вступает следующая… У нас в России уже накопился пул пациентов, которые прошли 4–5 линии современного лечения и живут больше 5 лет.

— А эта жизнь не полна мучений?
— Не подумайте, что это жалкие руины, курсирующие между химиотерапией и туалетом. Пациенты продолжают работать, кормить свои семьи, ездить отдыхать и стучат у меня тут кулаком по столу с криками: «Дайте мне справку, что я могу прыгать на горных лыжах с парашютом с Эльбруса!» Это правда, последнее требование ко мне было именно такое. Я сказала, что такую справку дать не могу. Потому что считаю, что такое вообще не надо делать, даже не имея рака простаты.
При раке почки до появления современных режимов терапии пациенты жили в среднем около года. А сейчас год — это средняя длительность только первой линии терапии. Я не хочу сказать, что наше лечение абсолютно безболезненное и проходит незаметно для больных. Естественно, любая терапия имеет побочные эффекты. Но опыт онкологов растет, и мы вместе с пациентами учимся бороться с нежелательными эффектами, ищем способы сохранить качество продленной жизни. Некачественная продленная жизнь не нужна пациентам. Я это знаю не понаслышке — мучения никому не нужны. Люди хотят жить, хотят работать, хотят быть социализированными. И мы сейчас очень активно учимся помогать им в этом.
В общем, знаете, к сожалению, все мы имеем какие-то хронические заболевания. И рак — одно из них, не более.

— Получается, что в борьбе с раком главное — ранняя диагностика. Но как правильно проходить диагностику, когда и куда идти?
— Помните советские диспансеризации — как всех с работы автобусами возили на флюорографию или как выезжали бригады медиков в село и проводили диспансеризацию колхозников? Сейчас всё не так. На диспансеризацию зовут и заманивают, но всё зависит от самого человека. А ведь у нас ритм жизни бешеный, и люди забывают про себя, в свои сорок по привычке считают себя шестнадцатилетними. Но раз в году каждый человек должен пройти диспансеризацию — это, кстати, касается не только онкологических заболеваний, но и сердечно-сосудистых. Скольких острых медицинских состояний, требующих неотложной помощи, можно было бы избежать, если бы люди проходили диспансеризацию!

— А поможет ли диспансеризация определить урологические раки?
— Вы задаете очень важный вопрос. Классическая диспансеризация, к которой мы привыкли, — анализ крови, ЭКГ, флюорография и маммография для женщин, — конечно, не позволит выявить ранний рак почки. Программы диспансеризации и так называемых скринингов составляются с учетом того, приведет ли выявление больных к экономической выгоде для государства, если мы пролечим эту форму рака раньше и это обойдется намного дешевле. В диспансеризацию часто не включают то, что было бы выгодно не государству, а гражданину.
Классический пример — скрининг рака предстательной железы. Чтобы спасти одну жизнь, нужно скринировать сотню больных. Это было признано экономически нецелесообразным и в США, и в Евросоюзе. А вот в Беларуси скрининг простаты провели в приказном порядке — и смертность снизилась просто неописуемо, и, оказалось, государству это вполне себе выгодно.
Но в любом случае — мы же не ходим босиком зимой, потому что нам не выдает сапоги государство. Мы покупаем себе обувь — так почему не можем заплатить за то, чтобы быть здоровыми? На мой взгляд, было бы целесообразно, помимо рентгенографии легких, выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства — это позволит выявить ранние стадии многих заболеваний, например рака почки.
Мы уже очень часто сейчас сталкиваемся с сознательными пациентами, которые говорят: «Я просто пошел на ультразвук, потому что раз в году я его делаю. И у меня нашли сантиметровую опухоль в почке, а в прошлом году ее не было». А ведь чтобы человек почувствовал опухоль в почке, она должна быть сантиметров в десять — представьте разницу. Если человек приходит с симптомами, речь уже не о ранней диагностике. И пожалуйста, если у вас появилась кровь в моче или в стуле, идите к врачу — не надо ждать, когда пройдет. Может быть, это какая-то банальная проблема, но надо проверить.
То же касается и скрининга рака простаты: в государственных масштабах невыгодно всем мужчинам выполнять тест на ПСА [простатический специфический антиген]. Но каждый мужчина старше 45 лет может себе позволить раз в году оплатить один-единственный тест, чтобы либо спать спокойно, либо пойти к урологу и разобраться, какое лечение требуется.

— А можно ли что-то особенное сделать для профилактики?
— К сожалению, по поводу рака простаты и рака почки посоветовать ничего не смогу, потому что ключевыми факторами риска являются пол, возраст и наследственность, — с этим мы ничего сделать не можем. Что касается рака мочевого пузыря, очень важен отказ от курения, которое по-прежнему остается важнейшим провокатором развития злокачественных опухолей. Рак мочевого пузыря — типичная болезнь старых курильщиков из деревень, которые курят какую-то махорку, папиросы без фильтра. А что касается рака полового члена, его профилактика — банальная гигиена. Но ведь и ее не все соблюдают.
Несмотря на то, что отношение к своему здоровью у популяции, несомненно, сильно изменилось за последние годы, тем не менее иногда просто поражает чудовищное наплевательское отношение некоторых к собственному здоровью.

— Правда ли, что рак помолодел?
— Я не эпидемиолог. У нас молодых пациентов много, но, мне кажется, дело не в том, что рак помолодел, просто выявлять стали.
Я в последнее время заметила, что на операции стало попадать значительно больше беременных женщин с онкоурологическими заболеваниями, и поинтересовалась у акушера-гинеколога, который фокусно занимается этой популяцией. Я говорю: «Господи, они что, все на ядерном реакторе живут? Откуда такое количество беременных со злокачественными опухолями? Не было же никогда».
А он отвечает: «Конечно, были, ты что! Просто раньше им всем автоматически прерывали беременность». А сейчас концепция изменилась. И злокачественную опухоль излечивают, и рожают. Мне последняя из этих трех прооперированных девочек недавно писала, счастливая — прекрасный у нее получился ребеночек. А ведь когда я ее оперировала, он в матке сидел и мне ручкой махал. Я чуть в обморок не упала, когда это увидела. Я дрожала во время операции, а акушеры смеялись.